第7章 3、無病額角頭

在上海，當然不可能人人都憑200元投入擒獲2.59億彩票巨獎。但是，若身在上海的你無病無痛，其實也是個十足的幸運兒。用上海話說，就是你“額角頭高”。 額角頭（egodou），原指“額頭、腦門，人頭部最突出的部分”。往往與“碰”連用，表示碰運氣。額角頭高，表示運氣特別好的意思。 （《詼詞典》） 無病無災對任何人而言，自然都是好事。但一旦染病需要治療，就絕對是壞事，尤其是在上海這麼貴的城市——治個小感冒，一不留神都會花掉上百元的城市。 陳曉蘭，上海一家醫院的普通醫生，因為10年不懈地與醫療腐敗現象頑強鬥爭，而成為“2007年《感動中國》人物”之一。 1997年，在上海市虹口區廣中路地段醫院理療科工作的醫師陳曉蘭，開始舉報假冒偽劣產品——光量子氧透射液體治療儀和配套的石英玻璃輸液器。至今，被她揭露的各種醫療器械達20多種，其中9種假劣醫療器械被查處。 2007年，她舉報黑心醫院上海協和醫院，最終該醫院被查封。

2006年，她在接受《人民日報》採訪時，出示了一張醫藥費用清單，這是一個臨終病人住院3天產生的費用。死者張印月，2005年底因“感染性”休克被送到上海某三級甲等醫院搶救，不到3天（總共64個小時）死亡，費用總計：8645.62元。其中醫護人員專業技能收費（診療費及護理費）58元，包括醫生診療費34元，護理人員護理費24元；醫械收費2827.16元；藥品收費5591.46元；其他費用169元。 陳曉蘭從一個醫生的角度對這份清單進行了剖析，以此揭示上海“看病貴”、“普通人看不起病”的原因： 首先是用藥貴。 5591.46元藥品費用中，抗生素收費2510.72元；大輸液749.88元；搶救藥物191.06元；其他與搶救相關的藥569.8元；與搶救無關的藥品1570元。

在搶救中，醫院總共用了5種抗生素：慶大霉素（0.38元/支）、亞胺培南（218元/支，用量7支）、鹽酸萬古黴素（180.4元/支，用量3支）、羅氏芬（118元/支，用量2支）、頭孢他啶（103元/支，用量2支）。 陳曉蘭說，同為抗生素，價格卻有天壤之別。有經驗的醫生知道，對於一般性感染，抗生素使用並非越貴越好，許多感染用傳統便宜的抗生素像慶大霉素、青黴素等可以治好。病歷顯示，在使用了多支價格不菲的抗生素之後，張印月的白血球數量不降反升，從最初被診斷為“感染性”休克的白血球指數1萬，到死亡前8小時的白血球指數達2.3萬，說明感染沒有控制住。 導致用藥費貴的原因，除了追求單價貴的藥物之外，也存在濫用充數、提高費用總額的問題。清單顯示，張印月總共輸液1.9萬多毫升，合計19公斤，幾乎占到這位瘦小老人體重的一半，而大部分用藥都通過輸液方式進入他的體內。

陳曉蘭說：“我早年做醫生的時候，臨床上有個用藥規矩：能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射或靜脈滴注。當時我們取笑業務水平不高的同事，往往用'一瓶'來稱呼，因為凡是病人過來，他總是給人吊一瓶輸液。可是現在，醫院裡到處都是'一瓶'！” 陳曉蘭介紹，我國大輸液產業近年來的用量以20%增長，目前已經成為我國醫藥工業5大支柱產業中“生產能力利用率最高、發展最為穩定的一種”，而患者則是支撐這一產業的群體。陳曉蘭說，病歷顯示張印月進醫院時腎功能已經喪失，而治療學要求，病人處在“少尿”狀態時，應嚴格控制輸液，但是病人居然被輸了1.9萬多毫升的液體！ 另外，就是醫療器械費貴。在2827.16元的醫療器械費用中，化驗費934元，檢查費62元，攝片費80元，輸氧費病室治療費1095元，一次性醫械及易耗醫材費656.16元。

“在醫療器械費用中，我希望大家能夠注意利潤這一塊。”陳曉蘭特別強調，現在提到醫院的運行機制，往往講“以藥養醫”。事實上，在很多醫院，以藥養醫早已成為歷史，現在的情況是，以“療”養醫，以“查”養醫。無論是“療”還是“查”，都依靠醫院內的各種醫療器械。她分析說，對比醫療器械費用和藥品費用可以看出，儘管藥品費用占到病人就醫費用的大頭，共計5591.46元，但由於藥品在醫院內只允許15%的利潤率，所以利潤總量只有838.72元。相反，醫療器械產生的費用，儘管表面上看只有2827.16元，但是按利潤率80%計算，醫院可獲利2261.73元。 “由於醫療器械的種類多，有的用來檢查，有的用來治療，其價格和成本都不一樣，利潤也不盡一致，80%是我取的一個約數，並不算高，許多醫療器械產生的利潤率，甚至可高達90%以上，因為我國的醫療器械沒有淘汰機制，只要進入醫院，壞了也照樣可以賺錢，為了降低成本，醫療器械在醫院'帶病工作'的情況很普遍。”陳曉蘭說。

顯然，在陳曉蘭的剖析下，不難發現，醫院已不單純是治病療傷的場所，更大程度上成了牟取私利和暴力的營業機構。醫生不僅僅是醫生，他還多了另一個身份：商人。 雖然我們不清楚像南京醫院爆出的“倒賣病人”的醜聞在上海是否存在，甚至是否普遍。但醫生拿紅包、吃回扣，在廣大患者身邊並不稀罕。上海人又是如此精明的一群，時常還能看到有孝心的兒子或女兒，在論壇發帖詢問“老爸做一個1萬元的手術，給醫生多少紅包比較合適”等類似的問題。 顯然，醫生拿紅包、吃回扣，成了業內心照不宣的潛規則。對此，先後在多家醫療器械銷售公司做過銷售的趙國雄，心裡自有一本清楚的帳。與陳曉蘭相似，他也是上海醫療腐敗黑幕的揭發者。 “沒關係，你就直接寫我的名字吧，這個行業太黑了，我有必要來說一說它的黑幕。”趙國雄在接受《第一財經日報》採訪時，一點也不避諱自己的身份曝光，他說，“醫生回扣高的時候，一天能夠拿到2萬元。”

根據業內估計，上海每年80餘家醫療單位開展人工關節置換手術7000餘例。這個數量相當於闌尾炎手術的數量，這也就意味著人工關節手術實際上已經到了幾乎沒有什麼技術含量的水平。 趙國雄提供了一份詳細的價目表，其中顯示，同樣的一個人工全髖關節，國產價格最便宜的只要7150元，而進口產品價格最高達到36923元。 事實上，按照業內行規，無論是國產還是進口的人工關節，給每個主刀醫生的回扣都在20％-30％之間，一般進口人工關節的回扣在5000元到9000元之間，而國產的只有2000元到4500元之間。由於兩者價格相差懸殊，因此醫生只認定進口產品，所以，上海大醫院的骨科幾乎都被進口產品壟斷。 醫生為了拿更多的回扣就使用更貴的醫療用品，相應的，患者要付出的醫療費用也就越高，所以看病不貴，才怪！

2008年9月至2009年1月間，趙國雄前往上海市28家公立醫院，收集了430份醫療費用清單，對各病種的費用水平、住院費用構成、自費費用比例等進行分析，完成了一份試圖回答“看病貴究竟有多貴，又貴在哪裡”的醫療費用“田野調查”報告。 大多數病例（76%）的單次住院費用低於1.5萬元，全部430例住院清單的平均費用為每例13809.26元，趙國雄覺得，這些數據的實際意義並不大。因為，對於非患者來講，他在消費支出的心理中，總是將醫療費用的準備金放到高限的水平。 比如，此次住院費用清單調查中，最高一例的住院費用超過26萬元，這可能發生到任何一個家庭上，也就是，任何一個家庭在儲蓄的主觀計劃中，醫療費用準備金有可能傾向於向26萬元的水平靠攏，而不是向1.5萬元的水平去低就。如果儲蓄水平僅僅高於1.5萬元，一個家庭或一個個人對於醫療費用的預期可能是比較焦慮的，或許，只有當現金儲蓄超過10萬元之後，人們才會在進行其他消費時稍稍忘卻醫療費用的陰影。

趙國雄在對其中43例自費比例最高的手術類費用進行分析後得出，整體費用結構是外科植入物佔64%，高價外科械材佔13%，其他項目佔23%。由於其他項目（23%）主要涉及國家定價的手術費標準及通用的基本手術械材，還包括輸血、麻醉、監護等手術類費用當中的輔助性費用，因此基本不具備費用彈性調整的空間。所以，外科植入物及高價外科械材成為最核心的高費用組，是住院醫療費用的主要項目因素。 外科植入物包括：支架、導管、球囊、栓子、夾子、補片、心臟起搏器、人工關節、骨科及腦外科內固定材料、人工腦膜、人工晶狀體、人工骨等。這類材料發端於心臟、腦外科、骨科，現在正在向全身各個部位各個系統的外科手術蔓延。高價外科械材包括，超聲刀、吻合器、一次性內鏡械材、血管縫合器等等。

趙國雄指出，由於以上這些外科材料有商業賄賂的刺激，使用得越多，主刀醫生的灰色收入越多，外科手術正在以各種名義被搞得越來越複雜。一些傳統上本來很基本的手術，比如，闌尾炎手術、膽囊切除手術、骨折固定等等，其費用幾十倍乃至上百倍於過去的水平。更為嚴重的是，由於巨大的經濟利益的誘惑，有患者正在受到欺騙式誘導，接受原本並不需要的手術，或超範圍手術。 上海社會科學院人口與發展研究所研究員胡蘇雲，對於趙國雄的調查報告所得出的一些基本結論表示認可。她說，現實的情況是，醫藥行業在自費藥品和自費的醫療械材上“大做文章”，而醫生在商業賄賂的影響下，往往摒棄了無太多“油水”的醫保內產品，而是向患者推薦價格昂貴的自費藥品和器械。 “這就形成了一個怪圈，醫保範圍在逐步擴大，而自費的藥品和器械產品越來越多，價格越來越貴。”

為什麼醫生變商人、回扣成常規？ 《瞭望東方周刊》於2009年刊發的“解放醫生”專題回答了這個問題——因為正常途徑的收入太少了。 72歲的協和名醫羅愛倫說：“你想不到吧，我做了48年醫生，退休工資才3140塊，加上補貼不到4000。”而她在香港行醫的一個朋友在美國、上海、香港都有房子，退休後每月還有18萬港幣退休金。 “人家看見我們就像看見窮光蛋一樣。” “為什麼一些醫生不顧尊嚴地要去拿紅包？因為他收入低。美國的麻醉護士年薪8萬美元，麻醉大夫年薪25-30萬美元，所以你給他紅包是侮辱他。如果是少數人拿紅包，那該批他，如果80%-90%的醫生都靠拿灰色收入來維持一個比較好的生活，那就需要政府在製定政策上給予關注了。”北京協和醫院麻醉科主任黃宇光說。 “醫院是個知識密集型的單位，我們醫院年輕的住院醫生都是博士以上，護士都是本科。但我們幾乎都是超負荷工作。我有次問飛行員，為什麼你們工資那麼高，他說是為了安全，就是要讓飛行員腦子裡只考慮飛行。其實醫生也一樣呀，為什麼不能給他高薪，讓他腦子裡只考慮看病呢？”協和醫院呼吸內科副主任許文兵說。 可惜，病人懂得要讓醫生填飽肚子才能專心看病，所以自覺地排隊給紅包，而政府卻似乎不懂這個道理。所謂“醫改”一波又一波，但改來改去都不見明顯效果。紅包、回扣照樣滿天飛，為了療傷治病，老百姓不僅要支付常規費用，還得額外給醫生們付本該由政府承擔的“工資”。 上海一直在說讓社區醫院運作起來，緩解“大醫院就醫難”的問題。但是，醫院是建起來了，老百姓卻不願意去自家門口的社區醫院看病。 因為這些醫院“水平不行”。 “這邊配配藥麼蠻好的，看病還得到大醫院去。”65歲的張老伯說，他患高血壓，知道自己吃什麼藥，吃光了就到社區衛生服務中心配。 《新民晚報》的記者跑了幾家社區衛生中心，採訪了10多位前來就診的市民，幾乎每一個人都對記者說這樣的話。 每家社區衛生服務中心的大廳裡，醫生全部“掛牌”上牆。其中，本科生通常只有2-3名，所佔比例相當小。有家中心共有31名醫生，只有2人擁有本科學歷，其餘全部是大學、大專或中專畢業。預診台一名護士說，“本科”是全日制大學畢業，“大學”指的是夜大或其他成人高校。 “我老伴來抽血，那個護士扎了幾次都沒扎對，疼得我老伴直吸氣。”這樣的水準讓很多患者望而卻步。 醫療資源分配不均，小醫院留不住人才，這是關鍵。 “社區醫院的工資真的留不住人啊。”一家社區衛生服務中心的院長說，醫院裡有個蘇州大學畢業的本科生，小姑娘每個月工資加獎金才2000多元，算上過年過節的福利，一個月平均才3000元。 “這點錢怎麼夠她結婚、買房？人家肯定要走的嘛。” 接受《瞭望東方周刊》採訪的醫生幾乎都認為，造成醫療資源分佈不均的一個根本原因是，中國的醫生是依附於醫院，而不是屬於全社會的。 醫生依附於醫院的結果是，“同一個級別的醫生、不同醫院的醫生水平差距很大，沒準某個縣醫院的主任醫師還不如我們這裡的一個住院醫師呢，光看職稱怎麼能衡量一個醫生的真實水平？如果醫生變成了自由職業者，職稱其實沒有太大用處。美國的醫生是沒有職稱的，我聘不聘你是根據你的本事。”北京天壇醫院副院長王擁軍說。 他介紹說，世界上絕大多數國家的醫生都是自由職業者，美國的醫院就是個空架子，由醫生行業協會評定醫生資質，考過一個試取得一個資質。另外，在協會裡，醫生的每一次醫療事故都有記錄，保險公司卡得特別緊，而這些記錄都是聯網的。 “美國規定，醫院要聘大夫，大夫的醫療責任險一半是由醫院付，有的醫院是全付。如果你老出事故，我聘你的成本就高，這個醫生就不好找工作。所以醫生的水平不應該由醫院來評估，而應該由第三方行業協會來評估。”這就真正將醫生從醫院裡解放出來。 所以說，新醫改允許醫生多點執業，這是走上了正確的軌道。但是，“多點執業主要不是解決收入問題，而是解決人才的充分利用、健康發展和合理流動問題，解決醫療資源分配不均的問題。”北京市第六醫院副院長危天倪說。 實際上，針對一次又一次的醫改，黃天宇說，醫生們需要的不是給錢，而是給政策。