第7章 第三章假藥：無形的殺手

1992年7月5日，山東曹縣陳河村兩歲多的女孩陳艷蕊，因腹瀉由母親帶到鄉村醫生孟某處診治，注射了孟某從藥販子處低價購買的假硫酸卡那黴素，20分鐘後死亡。 就在第二天，孟某又用同種藥物給自己的孫女注射，孫女也在20分鐘後死亡。 這個行醫幾十年的鄉村醫生，貪圖便宜購進的假硫酸卡那黴素，實際上是一種能讓人呼吸肌麻痺並迅速致死的藥物——琥珀膽鹼。他說：“我知道個體戶賣藥有問題……但卡那（黴素）公家賣兩元錢一盒，私人的才一元九。” 僅僅一角錢之差，包括他的孫女在內的兩個活潑可愛的孩子眨眼間被奪去了生命，還有比這更殘酷的嗎？陳艷蕊的母親傷心地說：“都說殺人償命，現在我的孩子死了，是不是該有人償命？”

1992年8月3日，河南省杞縣西空村4歲男童張金龍也冤死於假藥。給他打的“硫酸卡那黴素”實為氯化琥珀膽鹼。張金龍的父親遠在烏魯木齊打工，聞訊後趕回一看，兒子埋了，老婆瘋了，他嚎啕大哭。金龍的老奶奶雙手摟著金龍的小姐姐，顫聲告訴來訪者：“再生病，俺說什麼也不敢讓她去打針了！” 不用藥受疾病折磨，用藥又怕假藥中毒，兩難之中，我們的生命，只能無奈地進行一場悲壯的賭博——但願我用的不是假藥！ 吉林省某藥廠生產的胞二磷膽鹼注射液銷往齊齊哈爾農牧車輛製造總廠職工醫院，臨床應用後，6名患者發生嚴重中毒反應。雖經全力搶救，5名中毒者死裡逃生，仍有一人搶救無效死亡。經吉林省有關部門查驗，這批假藥30%出現混濁，有細菌生長，認定為劣藥。有關部門對當事人作了處理，然而，一條寶貴的生命已被葬送了。

無錫市第四人民醫院在為病人注射無錫市某製藥廠生產的天冬鉀鎂注射液後，5例病人發生藥物反應，經全力搶救，其中一人死亡。後經無錫市衛生局調查，該製藥廠生產的天冬鉀鎂注射液和葡萄糖注射液、乳酸鈉注射液等20多個批號共25萬多支針劑中，因滅菌不徹底，無菌試驗不合格，先後使11例患者發生藥物反應。有人事後驚呼：“假如這25萬支劣藥都流入市場用於臨床，那不等於是25萬顆毒彈悄然無聲地射向數以萬計的無辜者心臟麼？” 多麼可怕的事實！ 1991年5月，河北省淶水縣一位52歲的女會計，因白血病住進了某醫院。副教授、副主任醫師劉大夫提出要用一種醫院從沒進過的針劑——左旋門冬酰胺酶。 20天后，劉大夫拿來6支已超過有效期22個月的藥物，以每支350元轉賣給家屬使用。打了一支後3天，病人便離開了人間。

1995年2月17日，遼寧省某縣人民醫院，醫生冷某向確診患了肝炎的21歲的徐文利推薦服用該醫院藥師鄒長會自製的中草藥膠囊。病人花兩百元錢買了4袋用傻子瓜子包裝袋裝的中草藥共100粒。服用到第五天后病情加重，第二次到縣醫院就診。這次醫生診斷是急性肝炎、肝壞死，留住院治療，三天后徐文利病情加重，轉入錦州紫金山醫院，第二天晚間，搶救無效死亡。 良藥拯救生命，而假藥則扼殺生命。許多人沒有死在疾病的折磨之下，卻死在假藥的肆虐之中，這是多麼可悲的現實！假藥到底害死了多少人？這是一個難以統計的數據。如果不是用藥後立即表現中毒症狀，許多人往往把病人的死亡歸結為疾病的惡化，很少注意藥物的反應。但僅從這已暴露的一樁樁命案、一個個冤魂，就足以昭示人們，假藥幾乎每天都在威脅著我們的生命。

在下面這起個案中，醫院令人驚訝地逼著小病將癒的孩子一針一針地承受假藥的痛苦，一直到死。這是《南方周末》記者高曉岩1999年1月22日報導的一起悲劇。 1992年10月20日出生的胡綏芬，生前是黑龍江省綏芬河市一個藝術學校學前班的學生，彈鋼琴悟性很好，是一個人見人愛的小女孩。 她的父母從湖北來到這座撤鎮建市後新興的邊疆小城做生意，於此生下小綏芬。 1997年5月27日，小綏芬感冒了，經牡丹江市心血管醫院診斷為病毒性心肌炎，但醫生認為病情輕微，給開了黃芪注射液，讓回綏芬河當地醫院配能量合劑靜點。 5月30日，小綏芬的母親吳翠平帶著她到綏芬河市人民醫院點藥（打吊針），醫生見家長對患兒關愛異常，又是做生意的南方人，便勸她們到院部治療，當天辦妥入院手續。所謂入院，其實兒科不安排病房，患兒在成人病床點藥，每次點完藥立即回家。

頭四天，醫院按照牡丹江市心血管醫院的方案進行，孩子一天天見好，“能吃，能喝，有說有笑，特別的是也不說心口不舒服”。這其間，主治醫生崔娜曾多次提出要給孩子換藥——二磷酸果糖注射液，說是“意大利進口的”，“效果特別好”，而黃芪效果慢。夫妻倆沒有同意。 到了6月3日上午，主治大夫崔娜對吳翠平說必須換藥：“我明天就要出差了，我給你孩子開的是二磷酸果糖，是專治心肌炎的，效果特別好。”主治醫生又催著換藥，吳不願意。同屋的幾個醫生一致說要打營養藥，吳還是不同意，堅決要求辦出院手續。醫生自然不給辦，“沒辦法只好說先開一針”。一開就是7針藥，每針109元。 第一針剛上去，孩子就產生強烈的反應：面唇發白，嘔吐，渾身冰涼，心口難受，眼睛看不見，肚子疼。吳翠平找來主治大夫，用了抗過敏及止吐藥，才使病情緩解。她想讓孩子留院觀察，因中午沒有醫生，只好把孩子抱回家。

回到家，孩子一直說肚子疼，一個勁地喊口渴，心口難受。夫妻倆夜裡觀察到孩子手腳也有些發腫。第二天（6月4日）一早，倆人就抱著孩子找醫生，問是不是藥有問題。兒科主任徐淑芳醫師責怪道：“你們早打果糖就不會有這樣的危險，果糖絕對沒有問題，是黃芪把孩子的血壓降下來了！” 正在此時，一位內科護士進來說：“昨天下午有一個成年人也是點的這批藥，也像胡綏芬一樣過敏，人家都不願意了。”夫妻倆一聽這話，便要求退藥。徐主任急了，數落了兩人一頓，最後還是決定打二磷酸果糖。 孩子特別害怕：“昨天小瓶的藥出的問題，爸爸我明白。”剛點了一會兒藥，又出現了跟昨天一樣的症狀。吳翠平強行拔掉針頭，孩子才緩過勁來。但主治大夫說：“小孩也有說謊的時候，明天繼續點果糖。”

第三天第四天點果糖，孩子的反應依舊，照例是吳翠平拔下針頭了事。孩子的痛苦越來越重，夫妻倆感到果糖有問題，決定不再打了，等星期一主治醫生回來再說。等到6月9日，星期一，崔娜醫生沒有上班，夫妻倆給徐主任說了幾天來的情況，希望辦理出院手續，遭到訓斥。他們希望能給孩子檢查一下，回答是：“沒事，快去打吧！”點果糖時，孩子說：“媽媽爸爸呀，你們說好了不讓我打小瓶，為什麼？為什麼？我聽你們的話，以後不生病就是了。一打這藥，我心裡就不舒服，我要上學。”這是一個弱小的生命面對悄然而來的死神在作最後的呼喚，可惜沒有人相信，更沒有人理睬，最後還是由吳提前拔掉針頭了事。 1997年6月10日，小綏芬由父母帶著最後一次來到醫院，準備找主治醫生再一次提出出院。護士見了，就喊胡綏芬的名字。吳翠平很猶疑，徵求徐主任意見，回答依舊是：“沒事，去點吧，這個反應是正常的。”正說話間，護士又一次喊胡綏芬的名字，孩子父親胡必祥就極不情願地抱著孩子進去了（在中國，醫生的話都是金口玉牙，雖然這對善良的父母已經有了不祥的預兆，但他們卻不敢對醫院和醫生說聲：不！）。

善解人意的小綏芬不想讓父母為難，閉上眼睛讓護士點藥。點藥不到兩分鐘，孩子就喊：“媽媽，我不得了！”吳翠平忙跑到樓下找值班醫生求救，醫生未予理睬。她又跑回樓上，丈夫已經給孩子拔了針頭，孩子一個勁在吐，臉色全變白了：“媽媽，我受不了，不該打小瓶藥的，是不是藥有毒？我要回家，怎麼還沒有醫生救我呀！”小綏芬說著又一個勁地干嘔。醫生讓吳回去找徐主任。吳又抱起孩子，奔波近百米回到兒科辦公室，徐主任不在，孩子要母親緊緊抱著自己，“媽媽，別放下我！我頭疼！”隨後，一陣大吐。 徐主任來了，她在孩子背上使勁拍了幾下，把孩子放到床上，拿一根細細的氧氣管插入鼻孔。吳翠平發現女兒已經開始倒氣，嘴唇全紫了，牙齒已經咬上。這時，才有人來給孩子打點滴。沒一會兒，藥水就進不去了。

孩子就這樣死了，夫妻倆怎麼也想不明白。當地做生意的數百名湖北老鄉也想不通，他們聚集醫院，想弄個明白。一位副院長當著眾人面說：“醫院死個把人是常事，有什麼好鬧的！” 給小綏芬用的二磷酸果糖果然被律師查證是假藥。經公安部門調查，該院以前都是從牡丹江市醫藥公司進二磷酸果糖，這次為了圖便宜，從河北藥販蘭運強處購進。二磷酸果糖從正規渠道進價為每瓶85元，該院從藥販手裡進價為80元。 胡綏芬死後，她的家庭遭受了毀滅性的打擊：身在湖北的外公氣絕身亡，外婆大病不起；年過半百的父親胡必祥每日只是呆呆地抽煙，悶聲喝酒，生意完全垮了；母親吳翠平已經做了絕育手術，今生注定不能再做母親。 牡丹江市參加胡綏芬醫療事故鑑定的一位資深兒科專家認為，醫院對胡綏芬的死負有不可推卸的責任：為什麼要換藥？換了藥又不注意臨床觀察，不聽患者的訴說；有了過敏反應不及時停藥。他激動地說：“孩子死得太不瞑目了！我很痛心。如果第二天停藥，孩子是不會死的，我用人格擔保。”

胡綏芬現在長眠在綏芬河一處山腳下，她的父母因為喜歡綏芬河這個名，就用綏芬命名自己的愛女，沒想到這竟成讖語。她死前曾經說：“媽媽，我要回南方。”但她注定只能寄臥於北國的風霜之中。她臨死時瞪著的雙眼，何時能夠合上？ 一個不到5歲的孩子就這樣無奈無助地被假藥“殺”死了，而一位如花似玉、方為人母的少婦，也僅因患了一點小病，抓了常見的一味普通中藥，竟然斷送了性命。 這位年輕母親，年僅22歲。我們姑且稱她為L吧。 1997年10月，L因陰癢前往某縣人民醫院就診，服用中成藥後，病情有所好轉。 10月24日，因藥已服完，L回家途中被某醫院退休醫師J叫至家中。 J開出了龍膽草25克、地膚子25克、川楝子15克三味中藥，收取35元手續費。 L按方到縣醫藥公司所屬藥店購了中藥回家。下午5時，她煎服了一劑中藥，6時發現異常，9時送到縣醫院急診科，半小時後人開始發狂，並亂叫亂咬，幾個人都按不住，打了鎮靜針劑後就開始睡覺，第二天凌晨2時進入昏迷狀態，直到11月11日凌晨死亡。 經專家會診，都找不到她的病因。省裡的專家就讓死者的家屬用一隻3.4千克重的小狗做藥物試驗。小狗被灌入中藥後，出現的症狀和死者相同，4小時不到即死亡。經省藥物檢驗所對這三味中藥進行化驗表明，L服用的這三味中藥中，川楝子和龍膽草均係偽劣中藥，其中偽劣的龍膽草有毒性，是致使她撒手人寰的元兇。 人們滿懷希望買來拯救生命、保護健康的藥物，居然是置人於死地的毒物，這是多麼傷天害理的犯罪，多麼殘酷無恥的惡行！ 江蘇省連雲港市太平洋服飾園店堂經理王壽華，十多年前患上慢性氣管炎。 1998年7月20日，王壽華看到本市金盾門診部“有專家坐堂，能治數十種疑難雜症”的廣告，以試試看的心理到該門診部就診。一位60多歲的“專家”經過一番“望、聞、問、切”後，診斷為咳喘型氣管炎，隨手便開出兩大包（每包內裝10袋）名為“咳喘寧散A”、“咳喘寧散B”的藥物讓她服用。王在服用第一療程的藥時，常出現手腳發麻。 7月30日便前往該門診部諮詢，醫生告訴她說：“這證明藥有效果了，你繼續吃。”於是王壽華又花了90元錢購買了第二劑藥。第二劑服完，王又出現頭暈、尿頻和手足發麻、下肢浮腫等症狀。 8月9日，王再次來到該門診部，並就7月30日後服藥出現的情況向該門診部經治“醫生”諮詢，答復是：“這些現像是藥物見效，哮喘好轉的表現，再服一個療程便可根除。”並說“多買藥價錢可以打折”。於是又開了“咳喘寧散A、B”一個療程的劑量。然而，誰知王壽華於1998年8月12日下午2點半左右上班時服下“咳喘寧散A、B”各一包後，於當日下午5點20分左右頓覺心裡難受，胸悶，呼吸不暢，咳嗽，被送往市第一人民醫院急救，雖經多方努力，還是沒能挽救其生命。 據1999年1月27日的《光明日報》報導，王壽華事件發生後，連雲港市衛生局即組織有關專家對屍體進行檢驗，隨後市藥檢所又分別從死者家里和金盾門診部提取了“咳喘寧散A、B”藥進行化驗。專家們檢查發現，“咳喘寧散A”所含黴菌34×104個/克，B藥黴菌數為35×104個/克，分別超出國家衛生部門規定標準的680倍和700倍。專家分析認為，支氣管哮喘屬過敏性疾病，王壽華本次發病為速髮型過敏反應所致，而死者於1998年8月12日下午在接觸了細菌數、黴菌數嚴重超標的咳喘寧散A、B藥後引起支氣管極度痙攣、滲出，導致肺閉鎖，引起嚴重缺氧，發生急性呼吸障礙，導致心跳停止而死亡。 據調查，“咳喘寧散A、B”係金盾門診部負責人李國森大約在1997年底從一個自稱叫黃金孫的私人手中購買的“三無產品”，屬假藥。 1998年11月25日，市醫療事故鑑定委員會作出鑑定：一級醫療責任事故。 漂亮、賢惠、能幹的王壽華，年僅37歲，平時上班連一天病假都沒休過，這樣一個好端端的人突然間死亡，令所有親屬和許多認識她的人無法理解和接受。王壽華的丈夫是一個開出租車的司機，自從賢惠的妻子去世後，整日以淚洗面，不思茶飯。王壽華年僅10歲的兒子學習成績直線下降，有次開家長會，孩子見身邊沒了親人嚎哭著衝出室外。孩子的性格也發生了變化，經常在半夜三更醒來哭喊著要媽媽。當王壽華年近七旬的老母得知女兒的不幸後，一頭撞在牆上，頭上撞出一道長長的血口，老人幾乎天天到墓地聲聲呼喚著自己骨肉的名字。 王壽華之死再次給人們敲響了警鐘：假藥猛於虎！ 羅玉秀，一位農村婦女，僅僅因為患有輕度靜脈曲張也被假藥這頭惡虎吞噬。 1999年3月8日，在甘肅省·99祝福——3·15安全健康消費專題文藝晚會現場，來自敦煌市的路育宏手捧母親的遺像，聲淚俱下地向觀眾講述了母親被注射假藥不幸死亡的經過。 1999年3月25日的《中國青年報》報導了這起悲劇：路育宏的母親叫羅玉秀，是甘肅省敦煌市呂家堡鄉漳縣村二組村民，患右下肢輕度靜脈曲張，所以，當從廣告上得知甘肅省軍區醫院能治此病時，於1997年11月10日上午9時左右，來到甘肅省軍區醫院門診部就診。院方確診為“右下肢靜脈曲張”，門診部主治大夫告訴羅玉秀，醫院進的“安脈舒”注射液對治療靜脈曲張有特效。當日，門診部一名護士（後證實是一清潔工）給羅玉秀注射了一支“安脈舒”注射液。第二天上午，羅玉秀按醫囑前往門診部複查，途中忽覺胸悶氣短，頭暈噁心。門診部大夫在檢查了病情后立即搶救。上午11時許，羅玉秀終因搶救無效死亡，終年48歲。 羅玉秀的子女們傷痛之餘，對門診部給患者註射的“安脈舒”注射液產生了懷疑，要求門診部對此事件負責。在路育宏兄弟五人的多次交涉下，院方承擔了羅玉秀的喪葬費等8萬元。羅的子女還要求這家醫院門診部追究事故責任人的責任，但院方的答復是“羅玉秀死亡不是因注射藥物所致，院方已做到了仁至義盡”。 1998年3月13日，路育宏五兄弟來到了省消費者協會權益部。一份長達12頁的申訴材料擺在了消協權益部負責人面前。省消協赴省軍區醫院調查，得知該院門診部治療靜脈曲張的專家是從市內某大醫院聘請的離休大夫，護士是招聘人員，另一工作人員是該門診部聘請的清潔工。而羅玉秀的兒子證實：為羅玉秀注射針劑的正是這位清潔工。 省消協和甘肅省工商局查明造成病人死亡的“安脈舒”其批號和生產廠家均屬子虛烏有，也就是說，這家醫院門診部使用的“安脈舒”注射液是假藥！省消協在有關報告中指出：“從這家醫院提供給消協的一系列假證明、假髮票來看，這家醫院門診部明確知道這種藥是假藥，卻用在了患者身上。” 明知是假藥還要使用，我們不知道這屬什麼行為？ ！ 假藥、劣藥、過期藥，不知製造了多少冤魂，多少血案！鐵的事實，血的教訓，不知是否能觸動製造販賣假劣藥者的良知？ 我們控訴殺人的假藥！ 我們控訴傷天害理的製造販賣假藥者！ 假劣藥不僅奪走了數以百計的生命，而且還嚴重威脅和摧殘著成千上萬人的身體健康。 這個20多歲的姑娘雖不能說話不能行走，但她卻會以苦澀的淚水控訴假藥的惡行。那天，她患感冒來到鄉醫院，打了一針假小諾雷素，中毒後出現休克，雖然醫院全力搶救，免於一死，但卻從此成了植物人，終日躺在床上，以淚洗面，不管日昇日落，也不論寒來暑往…… 1999年2月20日的《法制日報》報導了一種未取得製劑許可證生產的藥品導致五位眼病患者在兩天內喪失了視力的悲劇。 1996年10月24日，王建軍的母親張來云因患老年性白內障在山東省淄博市中心醫院做白內障手術。這本是一個並不復雜的手術，但術後張來雲的眼睛卻出現瞳孔散大、紅腫、流淚等症狀，眼睛疼痛不堪，幾近失明。經醫生診斷，眼角膜遭到損壞，已無救治可能。經張店區法院司法技術鑑定，為七級傷殘。 就在張來雲做手術的頭一天和第二天裡，還有另外四名做白內障摘除手術的患者也在這同一家醫院遭此厄運。 後來一查，原來是該院使用了從濟南市醫學科學研究所（簡稱醫科所）新購進的複方甲基纖維素角膜內皮保護劑所致。淄博市藥品檢驗所進行動物實驗，兔子的眼睛使用該藥後，出現了和病人一樣的症狀，視力致盲。就在中心醫院在為五名手術致盲患者查找原因的時候，淄博礦務局中心醫院又有丁玉英等六名患者做白內障摘取手術，手術後出現了與中心醫院五名患者同樣的症狀和結果，也是使用了同樣的藥物。 這種保護劑是濟南市醫科所新研製的一種藥劑，該藥的生產研製單位既無《藥品生產企業許可證》，又無註冊商標，就開始批量生產該藥，並在山東全省廣發訂單，簽訂訂貨合同，這顯然違反了我國藥品管理法的有關規定。省市衛生行政部門已發文停止該藥的生產與使用，但失明的五位患者卻無法見到光明了。 這五位患者均為老年女性，其中有四位都已年逾七旬。對她們來說，這一次住院做手術好像是做了一場噩夢，真是為求光明反而失明。五名患者及其親屬為此不停地找醫院和有關部門要求得到一定的補償，但近一年的交涉和調解，毫無結果。無奈的患者及其親屬只好向張店區人民法院起訴，把中心醫院和醫科所推上了被告席。法院審理後認為，被告醫科所在未取得《製劑許可證》的情況下進行生產，並在山東省境內廣泛銷售，其行為違反了藥品管理法的有關規定，應承擔主要責任；被告中心醫院作為醫療機構，在未經其行政主管部門的同意下，擅自購買不允許在市場上銷售的製劑，其行為也違反了藥品管理法的有關規定，也應承擔一定責任。最後判決兩被告賠償原告張來雲等五人傷殘補助費56429元。在二審時，淄博市中級人民法院改判賠償費為28909元。 五名受害者相繼領到了這筆賠償費，他們說，原來為治眼，卻把眼治瞎了，為打這場官司，他們每人都花了大筆錢，像張來雲家差不多就花了1.5萬元左右，而現在二審僅判賠償每人5000多元，判決前醫院還管我們一些醫療費，現在一分也不管了。但有什麼辦法呢？再打官司也打不起了，79歲的老太太李文花說：“我這一輩子再不上醫院了。” “有病不求藥，無聊才讀書”，這本是魯迅的一句牢騷話，沒有料到，幾十年後，中國人真的有病也不敢求藥了。 製售藥品，是人命關天的大事，來不得半點虛偽，摻不得半點假貨。但事實上，現在不僅假冒藥品充斥市場，而且劣質藥品氾濫，整體的藥品質量也相當不盡人意。 1999年2月6日，國家藥品監督管理局通報了1998年第四季度全國藥品質量抽樣檢驗結果。據對抽驗結果分析，被抽驗藥品中，西藥合格率較高，中成藥和生物製品合格率較低；生產企業的藥品合格率較高，經營企業的藥品合格率較低，醫院製劑室的藥品合格率最低。 據通報，在1998年第四季度全國藥品抽驗中，查出河南省泌陽製藥廠等104個生產單位生產的阿司匹林腸溶片等62個品種、140個批號不合格藥品，按劣藥查處。查出假冒“安徽省安慶生物化學製藥廠”等16個生產單位標示的板藍根沖劑等12個品種、24個批號的假冒藥品。另據介紹，1998年全國共抽驗藥品約38.7萬批次，抽檢總量的不合格率為13%。國家藥品監督管理局局長鄭莜萸指出，這反映出有些企業只顧眼前利益，不顧長遠利益；只要經濟效益，不要人民利益。他說，藥品是特殊產品，假劣藥哪怕只是一支、一片，不合格率哪怕只有1%，對病患者的危害都是100%。 其實，即使藥物質量合格，用法用量正常，也有可能引起藥品不良反應，這就是中國老百姓代代相傳的一句口頭禪“是藥三分毒”。但許多醫務人員卻缺乏對藥品不良反應（ADR）的認識。 5歲小孩胡綏芬在一次次地聲訴打那小瓶藥後不舒服、呼喊不要給她打“毒藥”的情況下，我們的醫生仍自以為是地將這五瓶假藥一瓶一瓶強行注射進了她的身體，直至其死亡為止；王壽華第一次服藥後就有反應，但醫生還固執地認為是藥物的正常反應。對假藥的中毒反應尚且如此視而不見，對合格藥物的不良反應自然更會漫不經心。悲劇往往就發生在這種麻木不仁與漫不經心裡。 世界衛生組織專家組報告，一些發展中國家，5%的入院者與藥品不良反應有關，住院過程中這個比率達到10～20%，按此推算，我國每年住院5000多萬人，與藥品不良反應有關的入院者約有250多萬人，住院病人中發生藥品不良反應的則有500～1000萬人。 據報導，1988年以來，各地收集的藥品不良反應病例報告涉及近千種藥品，其中突出的有乙雙嗎啉、乙亞胺致白血病、癌症200多人（半數以上報告時已死亡）；酮康唑致嚴重肝臟損害30多人，死4人；左旋咪唑致間質性腦炎90多人，死亡2人。這些病例的用藥質量合格，用法用量也正確，卻也發生了不良反應，雖然不能構成醫療事故，但說明我們絕不可以掉以輕心，而必須加強觀察。不同民族、性別、年齡的人，在營養狀況、血型、遺傳因素、酶系統、病理生理狀況不同的情況下，對藥物的敏感性也不同，人們在生產、生活環境中接觸的物理、化學因素越來越多，這些因素也能與藥物發生相互作用。因此，用藥如用兵，必須小心謹慎，認真觀察。這既是將假藥攔阻於人體之外的最後一道關卡，也是發現藥品不良反應的最好方法。