神經症患者為了縮小他理想化自我與真實自我之間的差距而採用的所有華而不實的辦法，最終只是更加擴大了這種差距。但由於理想化意像有如此巨大的主觀價值，他必須想方設法使自己能接受它。為了做到這一點，他有許多方式，我們這裡考察一種不大為人所知，但對神經癥結構的影響卻是格外嚴重的方式。
這種方式我稱為外化作用，它是這樣一種傾向：患者將內在的過程感受成好像是發生在自身之外，於是便認為是這些外在因素導致了自己的麻煩。與理想化行為相同的是，外化傾向的目的也是迴避真實的自我。但不同的是，理想化行為對真實人格的再加工總還停留在自我的疆域以內，而外化傾向意味著完全拋棄自我。簡言之，患者可以在他的理想化意像中求得逃避基本衝突的庇護所；但是，當真實的自我與理想化自我的差別太大，精神的張力再也無法承受時，他便不能從自己得到什麼依*，於是，唯一能做到的便是逃離自我，把每一事物都看成發自外部。
這種現像有一部分屬於投射行為，即所謂個人問題的對象化。人們一般用投射作用來描述這樣一種行為：自己身上有為自己討厭的那些傾向或品質，卻把它看成是別人身上的東西。比如自己有背叛、野心、支配、自大、卑微等傾向，便懷疑別人有這類傾向。在這個意義上，投射作用這個術語用得完全正確。然而，外化作用是一種更複雜的現象，罪責的推卸只是一個方面。患者不僅把過失當作是別人的，甚至在一定程度上把自己所有的感受都當成是別人的。一個有外化傾向的人，會對弱小國家的被壓迫者深感不安，但不能意識到自己感受的壓迫。他可能感受不到自己的失望，但對別人的失望卻深有體會。在這方面尤其重要的是他意識不到自己對他人的態度。比如，他會感到某人對他的怒意，而實際上他是自己對自己發怒。不僅如此，他會把自己的壞脾氣或好心情，失敗或成功都歸咎於外在因素。他把挫折看成命定，把成功看成是天成；連心緒的好壞也是天氣的緣故。當一個人感到他的生活無論好壞皆取決於他人時，他自然一心想改變他人，改造他人，懲罰他人，影響他人，或保護自己不受他人的干涉。這樣，外化作用導致對他人的依賴——當然很不同於對溫情的病態渴求所造成的依賴性。同時，它還導致對外在條件的過度依賴。他住在城裡還是住在鄉下，吃這種食物或是那種，早睡還是晚睡，是這個組織的成員還是屬於那個團體——這些都變得異乎尋常的重要了。這樣，他獲得了容格稱之為外傾的的那種特性。但容格把外傾看作氣質傾向的片面發展，而我卻認為這是患者企圖用外化作用消除衝突。
外化作用的另一個不可避免的產物是，患者痛苦地意識到一種空虛和淺薄。但這種感受又一次放錯了位置。他不是感受到感情的空虛，卻是體驗為肚腸的空虛，於是迫使自己多吃來驅除那種空虛的感覺。或者，他害怕自己體重不足會使自己象雞毛一樣被風吹得立不住腳，狂風一來，便會被捲走。他甚至會說，如果他的每一件事都被分析，那麼他將什麼也不是，只是一副空的軀殼。患者的外化傾向越是嚴重，他就越像只是一片影子，隨時可能漂浮不定。
上述這些就是外化過程的內涵。現在讓我們看看它是怎樣有助於緩解自我與理想化意象之間的分歧總留下無意識的傷痕；患者越是成功地將自己認同於理想化意象，他的上述表現就越是無意識的。最常見的是，患者表現出自我鄙夷和對自己的憤怒，並感到壓迫；這些感覺不僅使他非常痛苦，還以不同的方式剝奪了他生活的能力。
自我鄙夷的外化傾向的表現形式可以是藐視他人，也可以是感到被他人藐視，通常兩者並存。至於哪一方面更嚴重，或至少更有意識，這有賴於神經症的整個結構形式。患者越具有攻擊性，越感到自己正確優秀，便越容易藐視他人，越不會認為受到了藐視；相反，他越具有屈從傾向，他因未能到達理想標準而產生的自責便越容易使他覺得自己一無是處。最後這種感覺具有特別大的危害性。它使人變得膽小，矯揉造作，自我封閉。它使人得到一點點溫情或好感也感恩戴德，簡直到了卑微可鄙的地步。同時，對真誠的友誼他一點也不能接受，卻昏然地將它當作投錯了人的慈善舉動。他在盛氣十足者面前感到毫無自衛能力，因為他自身就有一部分與他們一致，他認為自己受鄙視是理所當然的。很自然，這些反應滋養著不滿情緒，如果這種不滿受到壓抑並積累起來，勢必產生爆炸的能量。
儘管如此，通過外化形式體驗自我鄙夷有一個特別的主觀價值。要患者感受到他對自我的藐視，那會摧毀他僅有的假自信，把他推到崩潰的邊緣。相反地，儘管受人鄙視是痛苦的，但患者覺得總有希望改變別人的態度，總有可能以德抱怨，或總可以在心中暗地裡認為別人不公。而如果是自己瞧不起自己，連這一切都得不到。沒有任何可以求助的餘地。患者無意識中感到的自己的無望狀態會明顯地突現出來。他不僅會開始藐視自己的弱點，還會感到自己簡直卑鄙可恥，毫無可取之處。他的優點也因此被打入自卑感的深淵。換言之，他會感到自己就是自己最鄙視的那種形象，他會把這看成不變的事實，覺得完全絕望。這就提出了治療過程中醫生應加以留意的一個問題，即最好不要觸動病人的自卑感，等到病人的絕望感已減弱，並且不再死抱他的理想化意像不放時，再著手這方面的工作。只有在那個時候，病人才能面對他的自卑，開始認識到他的卑微並不是客觀事實，而是自己的主觀感受，產生於自己的高不可攀的標準。在對自己更寬厚一點以後，他會明白這種情形並非不能改變，明白自己厭惡的那些品質並非真正可鄙，而只是他最終能夠克服的困難。
我們只有牢牢記住，維持那種自己就是理想化意象的幻覺對病人有多麼重要的作用，我們才能理解他對自己的惱怒或這種怒意何以如此嚴重。他不僅對自己沒有能力達到理想而感到頹喪失望，簡直還對自己怒不可遏。這一事實的出現是因為他總是賦予理想化意像以萬能的屬性。不管他在童年的時代碰上多大的坎坷周折，自以為萬能的他，總是應該有能力排除一切障礙的。現在他通過理智認識到甚至他也無力獲得相互衝突的目標時，這種惱怒便達到了高潮。這就是為什麼一旦他突然意識到衝突，便立即感到刺心的疼痛的原因。
對自我的惱怒是以三種主要方式實現外化的。當患者毫無節制地發洩不滿時，就將怒意發洩到自身之外。這樣，它變成對他人的怒意；不是表現為廣泛的憤怒，就是表現為對他人具體過失的憤怒，而實際上這正是因為患者恨自己有那種過失。舉例說明也許更清楚。一個女性患者抱怨她丈夫辦事猶豫不決。但涉及到的事卻無足輕重，她的那種怒不可遏顯然不正常。我知道她自己就有猶豫不決的毛病，所以暗示性地告訴她，她這種抱怨恰好暴露了她在毫不留情地譴責她自己身上的這種毛病。聽我這樣一語道破，她突然發瘋似的怒火中燒，恨不能把自己扯成碎塊。事實上，她在自我理想化意像中是一個堅強果斷的人，所以她根本不能容忍自己身上的弱點。很帶有性格特點的是，她這種幾乎是戲劇性的舉動，在下一次與我談話時被徹底遺忘了。剎那間她已經瞥見了她的外化傾向，不過還談不上就此“回頭是岸”。
自我惱怒的第二種外化形式，表現為患者在意識與無意識中不斷感到恐懼，或隨時擔心連自己也不能容忍的過失會激怒他人。患者會確信自己的某種行為會招致敵意，以至於如果他人沒有敵意反應，他倒真正會覺得奇怪。又比如，某位病人的理想是想當一個大善人。他很驚愕地發現，每當他表現強硬或發怒時，人們更喜歡他，而對他聖人似的表現倒並不欣賞。我們很容易從這種自我理想化意像中猜到，患者的主要傾向是屈從。屈從產生於他想親近他人的渴望，而他對敵意的期待又大大增強了屈從的傾向。實際上，更嚴重的屈從正是這種外化作用的主要結果之一，並說明神經症趨勢是怎樣不斷地通過惡性循環而相互增強。在這一病例中強迫性屈從傾向得以增強，是因為聖人的理想化意象實際上驅迫患者進一步自我抹殺。由此而產生的敵意的衝動自然把怒意宣洩於自我；而怒意的外化既導致她更加畏懼他人，又反過來加重她的屈從傾向。
怒意的外化作用的第三種方式，是把注意力專注於身體的不適。當患者不知道這是在對自己發怒時，便只感到相當嚴重的肌體緊張狀態，這可表現為腸胃失調、頭痛、倦怠等。然而，只要他有意識地感受到這種自我惱怒，所有這些症狀便立即消失。這一點也頗能說明問題。人們甚至可以懷疑，究竟應該稱呼這些生理表現為外化作用，還是應該稱之為由壓抑憤怒而產生的生理性結果。但我們不可忽視病人對這些表現的利用。一般來說，他們總是迫不及待地把精神毛病歸咎於肌體的不適，從而又認為是外因引起的不適。他們總煞有介事地證明，他們精神上沒有出問題，只是因為飲食不當而引起了腸胃失調，或因為過度勞累引起了疲乏，或潮濕空氣引起了關節炎，等等。
通過對怒意的外化作用後，患者有何收益呢？它可說是與自我鄙夷達到的目的一樣。不過，有一點還值得提一提。除非我們認識到患者的這些自我破壞的衝動的真正危險，否則我們不能充分理解他的病情會嚴重到什麼程度。剛才提到的第一例中的病人只是在短暫的時間內有過把自己砸碎的念頭，但精神錯亂者會真的發展到把自己砍傷或致殘的地步。如果不是由於外化作用的緣故，很有可能會發生更多的自殺病例。所以，可以理解的是，由於弗洛伊德認識到自我毀滅衝動的能量，才提出了一種死亡本能的說法——可惜這一概念阻礙了他真正理解自我毀滅行為，從而阻礙了有效治療的途徑。
內心壓迫感的強度取決於理想化意象的權威對患者人格的箝制程度。對這種壓力作用做再高的估計也不過分。它比來自外部的壓力更可怕，因為外部壓力至少允許患者保留內心的自由。病人大多不知道這種壓迫感，但每當這種壓迫感一消除，病人便如釋重負，好像重獲自由，可見這種壓制的力量之大。患者可以通過對他人施加壓力而使自身所受的壓力外化，這樣的效果在外表上非常相似於對支配地位的渴求，但兩者區別在於：內心壓力的外化，並不主要是要求別人服從。它主要還在於把使自己所苦惱的標準強加於人，而不考慮這樣會不會使別人痛苦。那種清教徒心理正是眾所周知的一個例子。
還有一個同樣重要的外化形式，表現為患者對外部世界中任何稍稍類似於束縛的東西都極度敏感。正像所有觀察者都知道的，這種過度敏感是常見的。這種敏感並不是完全發端於自我強加的壓迫。通常有這樣一種因素，即患者在別人身上看到自己的那種對支配地位的偏好，因而嫉恨不已。在孤獨型人格中我們首先想到的是患者強迫性地捍衛他的獨立，這種舉動必然使他對任何外在壓力都很敏感。患者把自己無意識中自我強加的束縛2外化，這是一種掩藏的更深的病因，常常更容易被分析醫生忽視。這是特別令人遺憾的，因為自我束縛的外化作用常常構成病人-醫生關係中一種頗有影響力的暗流。即使醫生已經分析了造成他的敏感的較為明顯的原因，病人還是可能拒不理睬醫生的建議。在這種局勢中所發生的帶破壞性的較量更為激烈，因為分析醫生實際上就是想使患者發生改變，儘管他老實告訴病人，自己只是想幫助他們去進行自我矯正，去發掘他們自己的內心之泉，但這種申明毫無用處。病人會不會受制於醫生偶爾施與的影響呢？事實上，由於病人不知道自己真正所是，也就可能無法判斷應該接受什麼，應該拒絕什麼；儘管醫生盡量小心不向病人強加自己的觀念，但仍然還是無濟於事。由於病人也不知道自己是因為苦於內在的束縛才表現出特定的症狀的，所以他只能皂白不分地一股腦兒反對外界任何改變他的意圖。無庸諱言，醫生的挫折不僅見於分析過程當中，只要自我強加的標準緊緊地鉗住患者不放，就必然在一定程度上決定醫生的失敗。最終把作祟的“鬼”擊敗的，是對患者這種內心活動過程進行的分析工作。
是問題複雜化的是，患者越是屈從於他的理想化意像對他的苛刻要求，他便越把這種屈從外化。他會急於做到分析醫生——或者別的什麼人——所期望於他的，或他自以為是他們期望於他的一切。他會表現得柔順可欺，但同時又不斷積累著對比“束縛”的怨恨，結果他會最終認為每個人都處於支配他的地位，因而變得怨恨一切。
那麼，一個人把內心束縛外化，能得到什麼好處呢？這是因為，只要他相信壓力來自外部，他就能夠奮起反抗，即使只是作一種思想上的保留。同樣，既然認為限制是外在強加的，自己就能設法避免，可以保持一種自由的幻覺。但是有意義的是上邊所提到的因素：承認內心的束縛就等於承認自己不是那種理想化意象，從而引出許多麻煩。
這種內心壓力是否表現以及在何種程度上表現為生理症狀，則是個問題。我個人的印像是：它與哮喘、高血壓、便秘有關，但我這方面的經驗甚少。
剩下來的問題是討論各種各樣被患者加以外化的屬性，這些屬性與患者的理想化意象形成了鮮明的對照。總的來說，這些屬性的外化是通過投射而實現的。即是說，患者覺得是他人的屬性，或覺得是因為他人自己才有此屬性，這兩種表現不一定一同出現。在下邊所舉的例子裡，我們將不得不重複一些已經提到過的事情，有些事也是眾所周知的，但這些實例將幫助我們的對投射的意義有更深入的理解。
某A是好酒貪杯之徒，抱怨他的情夫對他關心體貼不夠。就我所知，這種抱怨是不能成立的，情況至少不是像某A所認為的那麼嚴重。某A本人具有旁觀者一看便知的衝突：一方面他屈從遷就，脾氣溫和，寬宏大度；另一方面，又氣勢逼人，發號施令，待人苛刻。於是，這就發生了攻擊趨勢的投射現象。但他這種投射有何必要？在他的理想化意像中，攻擊傾向只是強力人格的自然成分，不過，這一理想意像中最突出的品質是善良——他認為自聖弗蘭西斯以來還沒有哪一個人比他更有德行，自己是第二個人民的理想朋友。這種投射是不是為了鞏固理想化意象？當然是的。但這種投射也保證了他實現自己的攻擊傾向而又勿須認識到這點，從而避免了面對沖突。這裡，我們看到了一個處於進退維谷境地的人。他不能屏棄自己的攻擊傾向，因為它是強迫性的，他是身不由己的；但他也不能放棄理想化意象，因為它保障他不致分裂。投射作用便是無路中之路。於是，這種投射作用代表了一種無意識的二重性：它既保證了他的攻擊性要求，也維持了一個理想朋友的必需品質。
這個病人還懷疑他的情夫對他不忠。這是毫無根據的懷疑——她對他的愛幾乎帶有母愛的色彩。事實上，他自己倒有偷情弄*的嗜好，只是秘而不宣。這裡，我們可以認為是由於他以己度人而產生了一種報復性畏懼，所以他必須找到一種自我辯護。我們即使考慮到一種可能的同性戀傾向，也還無助於說明問題。問題的線索還是在他對自己的不忠所持的態度。他自己的偷情並不是被遺忘了，只是不存留在意識表面。那些體驗不再是活生生的印象，相反，對情婦的不忠，他倒是銘記於心。這裡發生的便是他自身體驗的外化，其作用和前邊所說的例子一樣，都是使他既可以維持理想化意象，又可以為所欲為。
政治團體以及各種行業各種行業之間的權利鬥爭，可以作為第二個例子。勾心鬥角常常出於有意識地削弱對手、鞏固自己的企圖，但也可能產生於一種無意識的、類似上邊所舉的那種兩難心境。如果是這樣的話，那麼，這種爭奪優勢的行為也就是無意識的二重性的一種表現形式，它使得我們既可以在爭鬥中運用陰謀詭計，又不但心我們的理想化意象受到玷污。而同時它又給我們提供了一個絕妙的方法，可以將對自己的惱怒和輕視傾瀉到他人頭上去，當然更令人滿意的是，傾瀉到我們想首先擊敗的對手頭上。
作為歸納，我想指出一種更常見的方式，通過它，我們自己的責任就推卸到他人頭上了。儘管他人並沒有我們的毛病。許多病人一旦經醫生誘導而認識到自己的問題，就毫不加考慮地馬上把問題的根源歸咎到童年時代。他們會說，他們現在對束縛很敏感，是因為那時他們的母親很專橫；他們現在很容易感到屈辱，是因為童年時受過屈辱；他們的報復性來源於幼時的傷害；他們內向脫群，是因為幼時很少得到理解；他們對性的拘謹態度是因為從小受清教徒熏陶，等等。我這裡指出的，不是那種醫生與病人同心協力、認真考慮病人幼時所受的各種影響，而是指那種過分專注對幼時影響的分析。這種專注的結果是一事無成，只作原地踏步的循環，對目前作用於病人的各種因素卻缺乏探索的興趣。
由於弗洛伊德對遺傳性的過分強調支持著病人的這種看法，我們應該仔細檢驗一下這當中真理與謬誤所佔的比例。的確，病人的神經症趨勢始於兒童時代，他所能提供的線索都關涉到他對已經發生的那種趨勢的理解。他不能對他的神經症負責，這也是正確的。客觀條件的影響決定了他身不由己地發展了那種趨勢。由於諸種原因（下面將討論），醫生應該把這些情況向病人講解清楚。
病人那種看法的謬誤在於：童年時代就在他內心逐漸性形成的那些因素他無心過問，但是，這些因素卻是現在正作用於他而且導致他目前病狀的東西。比如，他幼時所見的眾多的虛偽可能是他目前對人冷嘲熱諷的原因之一。但如果他認為那是唯一的原因，那便是忽視了他目前的需求——譏誚他人。這種需要發端於他在不同理想之間的左右為難的局面，為了解決這種衝突才乾脆將一切價值觀念棄而不顧。另外，在不能負責時他要去承擔責任，而在應該負責時他又拒不負責。他不停地追溯童年時候的經歷，就是為了使自己相信，他遭逢挫折是身不由己。同時他又感到儘管經受過危害性的影響，他的人格本來還是可以保持完好無損的，正像出污泥而不染的百合花。對此，他的自我理想化意像要負一部分責任，正是這種理想化使他不能認為自己曾經有過或現在還有缺陷或衝突。但更重要的是，對童年的反复叨唸正是一種勤於自審的幻覺。但由於他把自己的問題外化了，他自然感受不到作用於內心的各種因素；這樣，他不能把自己看成自己生活中的主動者。既然自己不再是推進器，那麼便是一個沿山坡往下滾動而且只有一直滾下去的圓球，或者是一隻被用作實驗的南美豚鼠，一旦被限定，便永遠被決定了。
病人對孩童時代的片面強調，確切地表明了他的外化傾向。所以，每當我遇到這種態度，我便知道：患者已完全與自我疏離，而且還繼續被驅迫著離自我而去。我這種斷定還沒有出現過錯誤。
外化趨勢也出現於夢中。如果病人夢見他的分析醫生是監獄看守，或者夢見自己的丈夫把自己想進入的門給一下關上了，或者夢見自己在對某個目標進行追求的過程中總是有意外或阻礙，那麼這些夢就正表明患者的一種試圖：否認內心衝突而將它歸咎於某種外因。
那種有廣泛的外化趨勢的病人，給分析醫生帶來特殊的困難。他找來分析醫生正如他找一個牙科醫生，認為只是要求醫生完成一個任務，但與自己並無真正的關聯。病人可以對他的妻子、朋友、兄弟的神經症感興趣，但對自己本人則毫無興趣。他可以大說特說自己所經受過的困難處境，卻不願檢查自己在其中有過什麼表現。假如他的妻子不是這樣神經質或假如他自己的工作不是這麼問題重重，他便會認為一切正常。在較長的時間內他會完全認識不到感情因素可能正作用於他的內心。他怕鬼，怕盜，怕雷電，怕周圍有報復心的人，怕政治風雲的變化，但從不怕他自己。他至多想到自己的問題可以給自己提供一些思維的或藝術的樂趣，所以才對問題有一點興趣。但是我們可以這樣說，只要從精神上講他並不存在，他就不可能將得到的任何見解運用於自己的實際生活。因此，雖然他對自己比對別人對他更有所了解，還是不能給他帶來什麼改變。
所以，外化作用本質上是一種自我消滅的積極過程。它之所以能夠實現，是因為病人疏離了自我，而這種疏離正是神經症所固有的現象。由於自我被消滅了，自然的結果便是內心衝突也被逐出意識。外化作用使患者更多地責難他人，報復他人，畏懼他人，結果以外在衝突取代了內心衝突。這尤其是因為外化作用大大地加劇了最早引起神經症的衝突，即人與外部世界的衝突。